Sommeil et médecine générale
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Dépression, prise en charge intégrée

"Le traitement des insomnies dépressives repose avant tout sur celui de la dépression."(Dr P.Delbrouck)
(Nda. Mais... l’inverse ne pourrait-il pas être vrai ?).

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(Dessin O. Tallec pour l’Inpes)

La dépression est caractérisée par un sentiment de tristesse et un regard anormalement critique et négatif sur soi-même et sur le monde. Cet éclairage lucide mais pessimiste de la réalité est pathologique lorsqu’il est permanent et qu’il se prolonge plusieurs semaines, donnant au malade l’impression qu’il n’a pas droit au bonheur.


Les limites entre certaines formes de dépression et les différents aspects de la fatigue sont encore sujettes à discussion.
Pour autant, il est intéressant, dans tous les cas, de faire le point avec un médecin car les troubles du sommeil et le syndrome dépressif entretiennent des relations étroites et complexes :
1°). La correction des troubles du sommeil améliore l’humeur ;
2°). Le traitement des troubles de l’humeur se manifeste précocement par une amélioration objective du sommeil ;
Il est admis que l’insomnie peut faire partie des mécanismes de défense contre la dépression.
Ainsi, certains traitements intempestifs de l’insomnie par un "somnifère" peuvent, paradoxalement, fragiliser le sujet et contribuer à la décompensation d’une dépression sous-jacente.


Nb. Voir aussi l’article sur le site "Échelle de Beck pour le diagnostic différentiel de la dépression".

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Le DSM-IV définit la dépression par au moins cinq de ces signes durant au moins deux semaines

  • LIMITES DU DIAGNOSTIC.
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    sources Diu Veille-sommeil 2006

    Critères internationaux du DSM IV de la dépression :

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    (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4eédition)

    • Dépression sévère
      Diagnostic relativement facile, y compris dans les formes dites cachées de la dépression "souriante" et risque effectif de passage à l’acte suicidaire.

      Selon certains auteurs, en médecine générale, ce test pourrait être remplacé par deux ou trois questions : (Sources G.R.A.S.)

      - « Durant le mois écoulé, avez-vous été préoccupé par votre humeur ? »

      - « Durant le mois écoulé, avez-vous perdu de l’intérêt ou du plaisir pour vos activités ? »

      Ces questions ont une sensibilité de 96% (96% des malades sont positifs) et une spécificité de 57% (57% des positifs sont malades) pour les patients déprimés pour qui l’usage de substances nocives (alcool drogues) a été exclu.

      Une troisième question : « Désirez-vous être aidé ? » augmente la spécificité sans modifier la sensibilité du test (LOWE 2004). Ces trois questions ont dès lors une sensibilité et une spécificité raisonnables pour détecter la dépression majeure.

      Le test d’orientation diagnostique proposé sur "Sommeil et médecine générale" présente trois réponses en faveur d’un syndrome dépressif :


      - "J’ai perdu tout plaisir pour mes activités car je trouve que je ne suis plus bon à rien."

      - "J’ai l’impression que ma situation est sans espoir.",

      - "Je me sens plus triste que les gens autour de moi."

      D’autres auteurs (GREIVER 2005) proposent un test facile à réaliser en moins de 3 minutes et validé pour le dépistage, le diagnostic, l’évaluation de la réponse thérapeutique et la détermination de la rémission :le Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

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      PHQ-9 du MacArthur Initiative on Depression Primary Care


      On distingue (un peu arbitrairement) deux types de dépression sévère :

      • la dépression réactionnelle à un événement de vie traumatisant est essentiellement définie par la persistance anormalement prolongée de la "douleur morale".
        On considère que la réaction est pathologique lorsque le sujet ressent toujours un handicap social et une tristesse permanente après 6 à 12 mois d’évolution (Nb. mais le cas particulier du deuil d’enfant est une abomination qui peut être bien plus longue à comprendre).
        Nb : La première réaction d’un cerveau humain face à la douleur d’un traumatisme affectif est naturellement l’insomnie.
        Il peut donc être salutaire de respecter et même d’anticiper cette réaction plutôt que de la combattre avec des sédatifs alors même que l’on commence à se rende compte que le remède est pire que le mal.
        Des situations de deuil conduisent souvent à une prescription de sédatifs qui contribuent à retarder le travail de cicatrisation. Le sujet s’engage dans le cercle vicieux de l’insomnie et des somnifères (Cf.). Les habitudes de prescription conduisent très souvent à la prise d’un médicament réputé antidépresseur. Un adulte sur quatre utilise un psychotrope au moins une fois par an. [1]
      • la dépression endogène qui semble l’expression d’un déficit en neuromédiateurs cérébraux (comme la sérotonine). Elle survient sans cause traumatique et elle est marquée par un fort risque de rechute (notamment en cas de début dans l’enfance).
        L’origine en partie génétique de ce trouble n’est pas exclue.
        Les études montrent que, toutes causes confondues, le risque de rechute est de 90% s’il y a déjà eu trois épisodes dépressifs.
        Ces données plaident, dans cette situation, pour des traitements de très longue durée.
        La tendance actuelle est de considérer qu’il est licite de proposer des traitements à vie (à l’instar des autres maladies chroniques comme le diabète ou l’hypertension artérielle).
    • Dépression légère à modérée :
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      "Tout effort est voué à l’échec"
      (C. Brétécher)

      Les critères de la dépression légère à modérée sont à l’origine de nombreuses confusions.
      De nombreuses études suggèrent que les critères actuels ne sont pas assez spécifiques. "La moitié des personnes consommant des antidépresseurs et plus des deux tiers de celles utilisant des somnifères et des anxiolytiques ne présentent pas de trouble psychiatrique relevant d’une indication reconnue ; inversement, moins d’une personne sur trois souffrant de dépression bénéficie d’un traitement approprié" ((Inserm et université Bordeaux-II)

      Les échelles de dépression les plus utilisées pour constituer des cohortes statistiques et mesurer l’efficacité des traitements présentent, selon nous, des biais importants puisque de nombreuses propositions (items) concernant la fatigue, les "préoccupations anxieuses" et les troubles fonctionnels y sont considérés comme des éléments en faveur de la dépression.

      Echelle d’évaluation de la dépression de P. Pichot QD2A

      Selon notre expérience, le questionnaire suivant (de Pichot-Brun) est un bon test pour le dépistage des états dépressifs.
      Si vous répondez "vrai" à certaines questions, parlez-en à votre médecin.

      Entourez la proposition qui correspond à votre état
      Depuis plusieurs semaines :
      J’ai du mal à me débarrasser de mauvaises pensées qui me passent par la tête vrai faux
      Je suis sans énergie vrai faux
      J’aime moins qu’avant faire les choses qui me plaisent ou m’intéressent vrai faux
      Je suis déçu et dégouté par moi-même vrai faux
      Je me sens bloqué ou empêché devant la moindre chose à faire vrai faux
      En ce moment je suis moins heureux que la plupart des gens vrai faux
      J’ai le cafard vrai faux
      Je suis obligé de me forcer pour faire quoi que ce soit vrai faux
      J’ai l’esprit moins clair que d’habitude vrai faux
      Je suis incapable de me décider aussi facilement que de coutume vrai faux
      En ce moment, je suis triste vrai faux
      J’ai du mal à faire les choses que j’avais l’habitude de faire vrai faux
      En ce moment, ma vie me semble vide vrai faux

      Ref : ESS , QD2A (1984 - Pichot), ADA-Asthénie (1984 - Pichot-Brun).

    • Troubles anxieux et attaques de panique.
      Le chapitre des troubles anxieux du DSM-IV regroupe de nombreux tableaux à la limite de la pathologie psychiatrique et de la médecine générale.
      Nous les considérons sous l’éclairage de la médecine du sommeil comme des troubles "somnosomatiques" (Cf.)

      Voir les articles du site :

  • Aspects chronobiologiques. CLINOPHILIE ET AVANCE DE PHASE.
  • Selon l’opinion générale, la dépression se traduit dans plus de 80% des cas par une insomnie.
    L’endormissement est retardé par l’irruption d’idées noires malgré la fatigue qui pousse le sujet à se coucher tôt, et le sommeil est entrecoupé de nombreux éveils aboutissant à un réveil matinal trop précoce.
    L’inhibition qui caractérise la maladie et la fatigue qui l’accompagne poussent le sujet à rester allongé le plus fréquemment possible. L’entourage interprète parfois cela pour de la somnolence diurne excessive mais ce sommeil se produit au détriment du sommeil nocturne (absence de pression de sommeil "H").
    Même en dehors de somnolence diurne perceptible, la sédentarité du sujet favorise de nombreux micro-éveils (invisibles) et contribue à dégrader la qualité et la continuité du sommeil nocturne.
    Il y a là les éléments d’un cercle vicieux que l’entraînement à des activités d’éveil peut contribuer à briser.
    Il est tout a fait regrettable que la nouvelle législation (2007) sur les arrêts de travail en France ne rende plus possibles les "sorties libres" pour les malades en dépression (et/ou fatigués).
    Le maintien en inactivité forcée à domicile d’un malade déprimé en arrêt de travail est selon nous un véritable scandale.

  • Aspects polysomnographiques :
  • L’enregistrement polysomnographique du sommeil des patients hospitalisés pour des dépressions graves montre une importante désorganisation de l’architecture macroscopique et microscopique du sommeil :(Cf. "Iconographie du sommeil"

    • Désorganisation macroscopique :
      fractionnement général du sommeil avec augmentation du nombre de changements de stades et diminution de l’index d’efficacité [2] et (classiquement) réveil trop précoce.

      perte de la décroissance de l’activité en ondes lentes au cours des cycles de sommeil, avec diminution globale mais rebond anormal de sommeil lent (SL) au deuxième ou au troisième cycle.

      "désinhibition du sommeil paradoxal" (SP), avec raccourcissement anormal de son délai d’apparition qui peut survenir dès l’endormissement (qui est normalement d’au moins 60 mn). Cette première phase de sommeil paradoxal est, contrairement à l’habitude, la plus longue.
      On mesure une augmentation relative du pourcentage en SP dans le sommeil du sujet déprimé.

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      Hypnogramme Normal et au cours d’une dépression sévère
    • désorganisation microscopique :

      Avec diminution du nombre de fuseaux ("spindles") dans le sommeil à onde lentes (SL).

      On trouve (comme dans la fibromyalgie), dans le SL, la présence de sommeil "alpha-delta" constitué de la superposition d’un rythme rapide (proche de l’éveil) sur le rythme lent du sommeil profond.

      Le premier cycle de SP est anormalement riche en mouvements oculaires rapides (les MOR, qui caractérisent le SP) et on note une inversion du rythme (normalement croissant) de leur intensité au cours de la nuit.

      (Cf. "Hypnogrammes normaux et pathologiques" ).

  • Aspects neuro-chimiques.
  • "Il existe, dans le cerveau des patients dépressifs, une diminution de la sécrétion de la sérotonine (et de la noradrénaline) et une augmentation de l’acetylcholine (qui est responsable de l’augmentation du sommeil paradoxal).
    De nombreuses études mettent l’accent sur le rôle de nouveaux neuromédiateurs comme la substance "P" , la leptine ou le système, encore mal connu, des encocannabinoïdes.

  • Prise en charge somnologique de la dépression : LA PRIVATION DE SOMMEIL
  • Chez l’homme, la privation de sommeil a un effet antidépresseur immédiat car les neurones sérotoninergiques sont très actifs à l’éveil.
    De plus, il a été prouvé que l’insomnie précède la dépression et non l’inverse. Ainsi, l’insomnie pourrait être une sorte d’automédication d’une dépression latente.

    Mais il existe une rechute importante de la dépression dès le premier sommeil récupérateur.

    On préconise donc d’associer une privation de sommeil d’une nuit par semaine pour accélérer et améliorer l’effet thérapeutique des antidépresseurs ISRS en prise régulière.

  • Traitements médicamenteux :
    • "LES ANTIDÉPRESSEURS ISRS

      Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les antidépresseurs (dits de nouvelle génération), qui agissent en augmentant la sérotonine cérébrale par un mécanisme qui nécessite au moins 2 à 4 semaines, et expose à un risque de sevrage en cas d’interruption brutale (il est important d’en prévenir le patient).

      Leur efficacité est comparable aux antidépresseurs de première génération mais ils sont bien mieux supportés (peu de somnolence ou de prise de poids).
      Ils sont évalués cliniquement au travers des questionnaires subjectifs de type MADRS ou HAM-A (Cf. "Tests psychologiques"), par comparaison des précédents scores obtenus au début du traitement.
      Malgré leur succès commercial incontestable, les agences de médicaments semblent s’interroger sur leur intérêt réel.

      Sur les enregistrements polysomnographiques, le sommeil s’améliore objectivement sous l’effet d’un traitement efficace. On observe notamment un retard dans l’apparition de la première phase de sommeil paradoxal et une relative amélioration de l’architecture du sommeil profond.

    • "LES NOUVEAUX ANTIDÉPRESSEURS.
      • L’agomélatine (Valdoxan®) un analogue de la mélatonine :
        La mélatonine est une hormone cérébrale qui agit comme synchronisateur endogène des rythmes biologiques. Sa sécrétion est en étroite relation avec l’alternance jour-nuit et le rythme des saisons.

        L’agomélatine est le premier médicament agissant sur les récepteurs à la mélatonine (récepteur MT1 et MT2 ). Il devrait être indiqué dans le traitement des états dépressifs majeurs.
         [3]
        Selon les données présentées (par le Pr Montgomery [4]) lors du 13e Congrès de l’Association européenne de psychiatrie, il comporterait de nombreux avantages par rapport aux thérapies actuelles (moindres effets secondaires -troubles sexuels, prise de poids- et absence d’effet rebond au sevrage).
        Selon le Dr Guilleminault (spécialiste du sommeil à Stanford) [5], en plus d’être un antidépresseur efficace, l’agomélatine semble pouvoir améliorer la structure du sommeil sans entraîner de somnolence diurne. (Le médicament est actuellement en Phase III d’évaluation clinique en Allemagne) et a déjà présenté un dossier d’inscription à l’Agence européenne pour l’évaluation des médicaments).

    CONCLUSION

    Les recherches sur la dépression suggèrent qu’une approche chronobiologique visant à améliorer l’efficacité du sommeil est de nature à améliorer la dépression.
    (Sommeil et dépression .
    Inversement, en cas de dépression avérée, l’amélioration subjective et objective du sommeil est un gage de l’efficacité du médicament utilisé.

    En cas de dépression "légère à modérée" l’hygiène de vie semble montrer une efficacité supérieure aux médicaments antidépresseurs qui se présentent comme des "pilules du bonheur".

    De nombreuses études récentes attestent de l’efficacité antidépressive de l’activité physique modérée (30 minutes de marche seulement), de la lumière et du plaisir.
    Avec les techniques de privation de sommeil, ces éléments font partie des "somnicaments" (Cf.) qui sont au centre de la prise en charge chronobiologique de l’insomnie et de la fatigue.

    Il y a là des éléments de réflexions sur la position de la médecine du sommeil (la somnologie) qui se situe à la frontière de la médecine générale et de la psychiatrie.

    Le concept de "somnicologie" (Cf : "Néologismes pour \") suggère une dimension plus large à la médecine du sommeil qui s’impose, selon nous, comme "le chef d’orchestre" de l’équilibre physique, psychique et social de l’individu.

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    d’après www.parkinson.ch

    Recommandations générales pour la prise en charge de la dépression :
    (adapté des recommandations néo-zélandaises 1996) :

    • Combattre les idées reçues :
      • la dépression ne traduit pas une faiblesse de caractère ;
      • c’est une maladie qui peut guéri et il y a toujours un traitement adapté à chaque personne ;
      • l’objectif du traitement est de se sentir mieux et plus fort pour aborder les problèmes de la vie courante ;
      • compte tenu du risque de rechutes [6], il est parfois utile de poursuivre le traitement tres longtemps ;
      • le patient et son entourage doivent pouvoir dépister les premiers signes d’un nouvel épisode.
      • le traitement de la rechute est d’autant plus efficace qu’il est pris en charge précocement. Il est donc néfaste d’attendre pour consulter.
    • Modifier son hygiène de vie :
      • réduction de la consommation d’alcool et/ou de drogues ;
      • régularisation des rythmes du sommeil ;
      • exercice physique modéré mais régulier.
    • Technique de résolution des problèmes de la vie courante :
      • identifier et clarifier les problèmes existants ;
      • fixer des objectifs clairs et réalistes ;
      • choisir la meilleure solution parmi toutes celles envisageables ;
      • évaluer les progrès accomplis.

P.-S. 
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Quelques liens externes pour en savoir plus...


Notes

[1"Les "troubles mentaux" représentent le quatrième poste des dépenses pharmaceutiques et se situent - avec 122 millions de boîtes vendues en 2005 - au deuxième rang en termes de prescriptions".
"Près de 65 millions de boîtes d’antidépresseurs sont vendues chaque année dans l’Hexagone (nous sommes les champions d’Europe). Soit deux fois plus qu’en Italie, Allemagne et Grande-Bretagne.
Le Monde du 10 juin 2006

[2L’index d’efficacité du sommeil (IE) est le rapport du temps passé effectivement à dormir sur le temps passé en position couchée. Il prend en compte tous les éveils au cours de la nuit. l’IE normal n’est jamais supérieur à 90% compte tenu des micro-éveils normaux qui surviennent tout au long du sommeil, souvent à l’insu du dormeur ...)

[3"L’efficacité antidépressive de Valdoxan a été démontrée à la dose de 25 mg le soir, dans le cadre d’une étude de dosage réalisée sur des troubles dépressifs majeur (MDD). Ce médicament aurait réduit la note, sur l’échelle de dépression de Hamilton (HAMD) dans une proportion comparable à celle de l’ISRS paroxétine. Des études plus poussées, par rapport à un placebo et à un comparateur, ont confirmé l’efficacité de Valdoxan chez des adultes de tout âge, y compris des personnes souffrant de dépression grave et de dépression due à l’âge. Les résultats d’une autre étude clinique à Munich, présentés ici, révèlent que Valdoxan a eu un effet semblable à l’ISRN venlafaxine".
Source : Montgomery SA, Kennedy SH, Burrows GD, Lejoyeux M, Hindmarch I. Int Clin Psychopharmacol. 2004 ; 19 :271-280

[4Professeur Stuart Montgomery de l’Imperial College School of Medicine à Londres.

[5Christian Guilleminault, MD, de la Sleep Disorders Clinic (clinique des troubles du sommeil) de l’Université Stanford, en Californie

[6Le risque de rechutes est relativement élevé : 50 % après un premier épisode, 70 % après un second, 90 % après 3 épisodes.




Auteur | Contact | Copyleft | Traductions | derniere modif 24 février 2010.