"Malgré les immenses progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes du sommeil, il reste, aujourd’hui encore, à s’interroger sur le daltonisme des sensations qui conduit souvent à confondre la signification des mots fatigue et somnolence" ( Dr Pérémarty)
"Le sommeil s’abat sur la fatigue comme un oiseau de proie"
Victor Hugo, Les travailleurs de la mer (1866).
Les mots « fatigue » et « somnolence » sont souvent considérés à tort comme des synonymes.
Ce malentendu qui n’a guère d’importance pour un bon dormeur. entretient une grande confusion dès lors qu’il existe un problème de sommeil.
La prise en charge des troubles du sommeil nécessite impérativement une mise au point sur la signification exacte de ces deux symptômes.
Pour un bon dormeur, les mots « fatigue » et « somnolence » semblent souvent synonymes : on dit qu’on va se coucher -pour dormir- parce qu’on est "fatigué".
Et pourtant !...
En pratique médicale, les causes, les conséquences, et la prise en charge de la somnolence d’un côté, et celle de la fatigue de l’autre sont diamétralement opposées.
La sieste est un exemple très révélateur de cette opposition :
on préconise très justement la pratique de la sieste en cas de somnolence,
mais elle est plutôt déconseillée en cas de fatigue,
et totalement contre-indiquée en cas d’insomnie.
Selon nous, l’existence de ce quiproquo "Fatigue/Somnolence" a de nombreuses conséquences fort regrettables en terme de santé publique :
La prise en charge des troubles du sommeil (au sens large : somnolence et insomnie) nécessite donc impérativement cette mise au point sur la signification exacte de ces deux sensations.
La somnolence se définit comme "un état intermédiaire entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas stimulée". [1] En pratique, c’est ce que l’on ressent lorsqu’on a véritablement besoin de dormir.
Il devient alors de plus un plus difficile de rester éveillé et seul le sommeil permet de répondre efficacement à cette sensation en restaurant durablement la vigilance (qui est donc l’exact contraire de la somnolence).
La fatigue est une sensation d’affaiblissement physique ou moral qui survient à la suite d’un effort soutenu. Seul le repos permet de répondre efficacement à ce besoin en restaurant un bon niveau de forme et de performance (qui est donc le contraire de la fatigue).
La fatigue nerveuse, par exemple, se manifeste par une baisse de l’attention et de la concentration qui survient toutes les deux heures. C’est à l’origine du rythme des récréations à l’école, et de la distance entre deux aires de repos sur l’autoroute...).
Le soir, lorsqu’un enfant se dit « fatigué », on lui conseille d’aller dormir.
Il s’agit bien, ici, de la même chose car le coucher va lui procurer la double satisfaction de se reposer et de dormir.
Dans d’autres circonstances pourtant, ce ne sera pas toujours le cas. De retour d’une longue promenade par exemple, l’enfant peut se dire très fatigué sans pour autant avoir sommeil (ce qu’il ne manquera pas de manifester si on lui propose d’aller dormir).
L’ambiguïté entre fatigue et somnolence persiste parfois jusque dans des documents récents de la sécurité routière, malgré une position très claire des somnologues impliqué dans la prévention.
La revue "Sécurité Routière" n° 134, 2003 : [4] "Nous avons volontairement découplé les messages de prévention afin de ne pas créer de confusion".
- La pratique d’une activité soutenue pendant un temps prolongé, dont la conduite, provoque de la fatigue. Le conducteur fatigué doit faire une pause toutes les deux heures, se dégourdir les jambes, discuter, et il peut repartir.
- La somnolence, quant à elle, est due à un manque de sommeil. Elle peut provoquer un endormissement sur la route ; elle est donc beaucoup plus dangereuse. On a huit fois plus de risque d’avoir un accident corporel si on est somnolent. Et 20 % des accidents sont liés à un endormissement sur la route.
Pour le conducteur qui se sent somnolent, il n’existe qu’un moyen de se reposer : le sommeil. Nous conseillons donc une sieste dynamisante, qui peut être précédée par l’absorption d’un ou deux cafés, qui n’empêchent pas l’endormissement, mais permettent un réveil de sieste dépourvu d’inertie du sommeil."
Par contre nous lisons dans le Dépliant "huit conseils anti-fatigue" de la Campagne 2007 de la Sécurité routière : [5]
(Conseil N°7) : "Le sommeil est le véritable remède contre la fatigue.
Dans tous les cas, même si l’on ne se sent pas fatigué, il est indispensable de s’arrêter pour une "pause détente" toute les deux heures au moins. Mais, en cas de fatigue importante, la pause détente peut ne pas suffire, pour vraiment récupérer il faut alors essayer de dormir 10 à 15 minutes."
On voit bien que les lecteurs auront des difficultés à faire l’exacte part des choses...
On peut observer entre ces deux textes un exemple du glissement insidieux qui se crée entre le message du Dr Philip de 2003 et celui de la Sécurité routière de 2007.
L’ambiguïté de sens entre la somnolence et la fatigue n’est donc pas une affaire classée.
(alanguissement, alourdissement, apathie, assoupissement, atonie, demi-sommeil, engourdissement, langueur, léthargie, narcose, paralysie, torpeur...)
Dès lors qu’elle est dépistée (ce qui n’est pas toujours le cas), le bilan étiologique (recherche de la cause) de la SDE ne pose pas de problème particulier.
L’échelle d’Epworth [6] est un questionnaire rapide et bien validé qui permet de mettre en évidence une SDE chez plus d’un quart de nos contemporains !
Le diagnostic est évoqué à partir d’un score supérieur à 12/24.
Certains sujets qui obtiennent un score beaucoup plus élevé n’ont aucune conscience de leur état pathologique alors même qu’ils s’endorment au cinéma, sur un parking ou à table à la fin du repas.
Cette caractéristique « silencieuse » de la SDE justifierait selon nous la mise en route de programmes de dépistage systématique sur le modèle de ce qui a été fait contre l’hypertension artérielle par exemple.
(L’accident de la circulation lié à la somnolence est en quelque sorte l’équivalent de l’accident vasculaire cérébral chez l’hypertendu ; on s’aperçoit qu’il y a un problème mais il est parfois trop tard.)
En pratique,les principales causes de la SDE sont la privation volontaire de sommeil, la consommation de médicaments neurotropes (somnifères ou non) et le ronflement pathologique.
D’autres causes plus rares comme l’hypersomnie idiopathique ou la narcolepsie sont parfois diagnostiquées à l’issue du bilan étiologique.
Il a été démontré que les baisses de performances (si préjudiciables à l’entreprise ...) qui frappent, vers 15 heures, certains travailleurs, sont réversibles après une courte sieste sur le lieu de travail. [12]
Attention toutefois de bien connaître le mode d’emploi, les précautions d’usage et les contre-indications de la sieste, et à ne pas confondre la sensation de somnolence (qui survient vers 15h) avec le "coup de barre" qui conduit le sujet à s’allonger entre 18 et 21h, très symptomatique de la fatigue (Cf. plus bas).
(abattement, accablement, affaiblissement, affaissement, alanguissement, alourdissement, anéantissement, asthénie, cachexie, cassement, courbature, dépression, ennui, exténuation, faiblesse, harassement, labeur, lassitude, peine, poids, sueur, sueurs, surmenage, tracas, travail, épreuve, épuisement, éreintement)
Contrairement à la somnolence, la notion de fatigue suscite beaucoup de questions. Certains envisagent la piste du "tout somatique" mais ils sont mis en échec par la normalité des bilans. La piste du "tout psychologique" ne semble pas plus satisfaisante en l’absence d’autre symptôme associés.
Certaines échelles de fatigue (comme celle de Pichot [13]) permettent d’estimer rapidement l’intensité du handicap physique et intellectuel qu’elle lui occasionne.
Les troubles fonctionnels ont valeur de signal d’appel de la fatigue. Nous les définissons par une tétrade très caractéristique : ce sont des symptômes inquiétants, capricieux, résistants et de guérison spontanée. (La migraine, la colopathie, et beaucoup de symptômes douloureux comme les lombalgies ou autres Troubles Musculo-Tendineux en sont, selon nous, des archétypes).
Remarque :
Cette ambiguïté entre fatigue et somnolence ne concerne pas l’asthénie, qui est la fatigue associée à une pathologie lésionnelle (infection, insuffisance cardiaque, néoplasie etc...) et la psychasthénie associée à la dépression nerveuse (qui s’en distingue par les sentiments de tristesse, de découragement et d’auto-dépréciation qui peuvent conduire, au passage, à l’acte suicidaire).
Ici, la fatigue reste totalement inexpliquée et frappe les sujets plutôt volontaires et dynamiques. Elle survient pas à-coups subits qui les obligent à interrompre leurs activités et même à "s’allonger pour se reposer" au cours de la journée (sensation qu’il faut savoir bien distinguer de la somnolence).
Il faut écouter la richesse des termes employés par les sujets fatigués pour comprendre ce qu’ils ressentent : « vidé, crevé, rincé, laminé ... »
Au début, la fatigue conduit au repos et le sujet arrive à faire des siestes ou à se coucher plus tôt que d’habitude. Mais la sieste ne lui apporte pas le repos qu’il recherche et contribue à diminuer la pression "homéostatique" de sommeil nocturne. À terme, ce comportement conduit inexorablement à l’insomnie.
Pourquoi le sommeil ? ("Le poumon vous dis-je, le poumon" ...)
Expérimentalement, des états de dissociation des horloges internes, comme ceux induits par le jet-lag, le travail posté et même les anesthésies générales [14], conduisent à une fatigue avec des troubles fonctionnels très similaires.
Les avancées des recherches en neurosciences sur le Système Endocannabinoïde semblent conforter l’idée qu’il existerait un système commun au centre de la régulation des grandes fonctions de la vie comme l’appétit, l’immunité, la douleur, l’humeur et le sommeil ... [15]
Selon notre hypothèse, une dysrégulation de ce système conduirait à un besoin de sommeil inassouvi (tout comme son action sur l’appétit conduit un obèse à continuer à vouloir manger sans ressentir la satiété). [16]
Ce sommeil inefficace (ou « hyposommeil ») surviendrait sur un terrain prédisposé, à l’occasion d’événements de vie difficiles.
Les recherches sur les composantes génétiques de la migraine ou du lumbago, et des caractéristiques du sommeil, semblent conforter l’hypothèse d’une fragilité génétique du sommeil et (donc) des composantes de la douleur. [17] [18]
Selon certains experts, la somnolence est impliquée dans un accident mortel sur trois. Mais les enquêtes officielles effectuées après les accidents ne tiennent souvent pas encore compte des facteurs liés à la somnolence.
Voir l’article "Insomnie ; Vouloir dormir"
Voir l’article "Système d’alarme de la fatigue"
Voir l’article "Le Train du Syndrome d’hyposommeil"
Ce malentendu conduit à pratiquer certains enregistrements complets du sommeil (polysomnographie et tests de latence d’endormissement) qui ne peuvent, au mieux, que confirmer l’absence de somnolence véritablement objective et passer la main à un autre spécialiste.
Voir l’article "Explorations complémentaires du sommeil"
Dans notre expérience, beaucoup de malades fatigués surévaluent leur impression de somnolence.
Cette somnolence non objective traduit en fait un épuisement semblable à celui rencontré expérimentalement (désynchronisation interne) ou lors de jet lag.
Selon les hypothèses que nous présentons ici, les notions de chronobiologie appliquées à la médecine générale peuvent aider le sujet fatigué à retrouver la forme grâce à une meilleure efficacité du sommeil.
La problématique du sujet insomniaque doit être totalement centrée sur le problème de la fatigue.
L’insomnie n’existe que parce que le sujet est fatigué (depuis parfois très longtemps) et qu’il accorde de plus en plus d’importance a son sommeil.
Le sujet qui souffre de fatigue a transformé le besoin de dormir en volonté de dormir.
L’insomnie apparaît au stade ou il perd le contrôle sur son sommeil.
La confusion entre les problèmes de fatigue, d’insomnie et de somnolence conduit à la consommation occasionnelle (dite « à la demande ») de somnifères par un sujet qui perd ainsi encore plus confiance dans son sommeil.
Le problème réapparaît dès que le produit n’agit plus. C’est le stade où un véritable syndrome de sevrage fera obstacle à toute tentative d’arrêt mal conduite.
Le cercle vicieux des somnifères vient, ainsi, renforcer le cercle vicieux de l’insomnie.
La médecine du sommeil (hypnologie ? somnologie ?) est encore jeune et manque de précision dans la définition de ces concepts.
Il est important de savoir bien distinguer les différences qui opposent la plainte de somnolence et celle de fatigue car la conduite à tenir n’est pas de même nature.
En pratique, on observe une surévaluation de la somnolence dans les contextes de fatigue, alors que les sujets vraiment somnolents sont, quant à eux, largement sous-évalués et que dans le même temps on reste impuissant devant la plainte des sujets insomniaques.
Cet éclairage contribue à remettre en cause l’utilisation des somnifères dans la prise en charge de l’insomnie (même occasionnelle) au profit des "somnicaments".
Ces médicaments naturels du sommeil qui prennent en compte les notions de chronobiologie sont la lumière, la chaleur, le plaisir, les contacts sociaux, le rire et l’amour.
Rabelais faisait paraît-il observer que "Les joyeux guérissent vite" [22]. De notre point de vue, ces malades joyeux sont de bons dormeurs.
Les troubles quantitatifs (par privation) du sommeil conduisent à la somnolence.
Les troubles qualitatifs conduisent à la fatigue (et son corollaire : l’insomnie) et s’accompagnent de nombreux troubles fonctionnels qui ne guérissent pas vite.
Nous pensons qu’une meilleure définition des concepts de fatigue et de somnolence pourrait contribuer à "rendre joyeux" de nombreux sujets qui luttent au quotidien contre les conséquences d’un trouble qualitatif ou quantitatif du sommeil.
Pour en savoir plus... sur le site Sommeil et Médecine Générale :
Voir l’article "Échelle d’Épworth" : un outil pour la mesure de la somnolence diurne excessive chez l’adulte.
Téléchargement des questionnaires (en format Pdf.) pour l’évaluation de la somnolence.
Échelle de somnolence d’Epworth
Échelle de Somnol-enfance Un outil de dépistage adapté à l’enfant (élaboré par Smg)
Télécharger (en format Pdf.) deux outils d’évaluation de la fatigue :
Échelle de fatigue de Pichot
[1] Louise BÉRUBÉ, Terminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement, Montréal, Les Éditions de la Chenelière Inc.,1991, 176 p., p. 87.
[2] De l’horloge biologique aux rythmes scolaires (Pdf 4 p. Une expertise collective de l’Inserm, de 2001).
[3] "Qui prescrit les hypnotiques ?" (institut-sommeil-vigilance.com)
[4] Dr Pierre Philip : "La privation de sommeil est un risque réel sur la route" (La revue "Sécurité Routière" n° 134, 2003).
[5] Campagne 2007 de la Sécurité routière : "Pausez Vous" "Dormez quand vous êtes très fatigués".
[6] Échelle d’Epworth , Johns MW, "a new method for measuring daytime sleepiness : the Epworth Sleepiness Scale" (Sleep 1991 ; 14:540-5).
Version Anglaise :Sleep Foundation.org, Johns MW, "a new method for measuring daytime sleepiness : the Epworth Sleepiness Scale"]
[7] La revue "Sécurité Routière" n° 139, "Somnolence au volant... connaissez-vous les risques ?"
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[8] Syndrome d’apnée du sommeil de l’adulte (Journal du Jeune Praticien sur "univ-lyon1.fr")
[9] Numéro thématique : Syndrome d’apnées du sommeil : Sommeil et Vigilance n°13, (la revue de la Société Française de Recherche sur le Sommeil).
[10] Sources Institut Sommeil et Vigilance
[11] À bonne sieste, bon cœur, Réseau morphée.
[12] Dormir pour mieux travailler "La France a besoin de repos ..." selon le Dr I Arnulf.
[13] (Échelle de Pichot « Echelles et outils d’évaluation en médecine générale » J. Gardenas et Coll. -Le Généraliste- Supplément du N° 2187 ; Mars 2002).
[15] Médecine/Sciences ; Volume 20, numéro 1, Janvier 2004, le système endocannabinoîde central.
[16] Étude Sanofi, 2004, sur l’effet du Rimonabant, (bloqueur sélectif des récepteurs endo-cannabinoïdes :CB1) sur l’appétit et la dépendance tabagique .
[17] "Génétique et Sommeil" Pr Valatx, (La Recherche, 1976).
[18] Dr Mehdi Tafti, (chercheur spécialiste de la génétique du sommeil).
[19] "La somnolence au volant tue autant que l’alcool",(www.somnolence.be ; Dr Stéphane Noël).
[20] "Supprimer la sieste systématique et non justifiée" , FMC "expression généraliste" 2001.
[21] Webscience (Romantic love, hypomania, and sleep pattern in adolescents, J Adolesc Health 2007 ;41(1):69-76.)
[22] Rabelais, médecin, écrivain, distributeur de joies thérapeutiques et de bonté, est lui même joyeux, éclatant de vie. Il est alors d’accord avec Hippocrate « si le public voyait au médecin le corps piètre et perdu, comment le croirait-il capable de soigner la santé des autres ».
Il rejoint en cela Ambroise Parré qui, dans son "Introduction à la chirurgie pense important d’écrire cet adage : « le chirurgien ayant la face piteuse rend à son malade la plaie vermineuse ».