Explorations complémentaires du sommeil

Actimétrie :

L’actimétrie consiste à enregistrer les mouvements du corps au cours d’une période de plusieurs semaines au moyen d’un "actimètre". Ce petit enregistreur, de la taille d’une montre, se porte au poignet et stocke en mémoire les mouvements grâce à une cellule piézo-électrique sensible à l’accélération.

Le contenu de la mémoire est analysé par un ordinateur en fin d’enregistrement et on peut observer sur un tracé de manière fiable et objective le niveau d’activité diurne et nocturne et la périodicité des heures de coucher et de lever du sujet.

Trois modèles de "montre" à actimétrie (25gr).

Les données objectives de l’actimétrie sont importantes pour compléter les informations subjectives fournies par l’agenda du sommeil.

L’observation de différences importantes souligne les difficultés du sujet à apprécier justement la durée de son sommeil.
Certains sujets insomniaques estiment ne jamais arriver à dormir mais ces enregistrements objectivent parfois de nombreux sommeils non ressentis. Dans la journée, ces micro-sommeils contribuent à épuiser le « capital de sommeil » nocturne. Durant la nuit, ils contribuent à sous-évaluer la qualité effective du sommeil.
L’actimétrie met particulièrement bien en évidence les syndromes de retard ou d’avance de phase.
Elle apporte également des arguments en faveur d’une hypersomnie (Cf.) mais seul l’enregistrement polysomnographique du sommeil nocturne et des latences des siestes éventuelles pourra affirmer ce diagnostic.

Polysomnographie du sommeil (PSG).

"Montage Siesta°" pour PSG

C’est l’examen de référence (Le "Gold standard" des Anglo-saxons).
Il s’agit d’un enregistrement complet des paramètres permettant une analyse détaillée du sommeil et de ses pathologies (Cf. "iconographie").

Le scorage des stades du sommeil nécessite au minimum :

- deux voies électro-encéphalographiques (EEG) : à partir de 5 électrodes collées sur le cuir chevelu (C3A2 et C4A1),

- deux voies électro-oculographiques (EOG droit et EOG gauche) pour enregistrer les mouvements des yeux,

- une voie électromyographique (EMG) mesure le tonus musculaire avec deux électrodes au niveau du menton.

L’analyse visuelle des différents signaux électro-physiologiques, assistée maintenant de logiciels d’interprétation automatisée, conduit à l’élaboration d’un hypnogramme (Cf.) et d’un rapport (Cf.) détaillé des paramètres du sommeil.

Hypnogramme normal

Hypnogramme pathologique

Rapport PSG

Le diagnostic de certaines pathologies nécessite parfois la mise en place de plusieurs autres capteurs :

• L’électro-encephalogramme comporte plus de voies si on recherche une forme d’épilepsie.
• Les impatiences et les mouvements périodiques des membres sont recherchés au moyen d’une ou de plusieurs électrodes collées sur la peau qui enregistrent l’activité électrique des muscles concernés.
• Deux sangles à capteurs de tension sont placées sur le thorax et l’abdomen pour enregistrer les efforts respiratoires qui distinguent les apnées centrales (sans efforts) et les apnées obstructives avec conservation des mouvements thoraciques et abdominaux.
• Deux thermistances sont placées devant le nez et la bouche pour enregistrer le flux de la respiration (air chaud naso-buccal).
• Trois électrodes sont collées sur le thorax pour l’enregistrement de l’électrocardiogramme (ECG).
• La position du dormeur (décubitus dorsal, ventral ou latéral) est enregistrée par un capteur à mercure placé sur une sangle ou collé en avant du sternum (certains ronflements sont dits "positionnels", lorsqu’ils surviennent essentiellement en position dorsale).
• Citons, à titre anecdotique, la Pléthysmographie pénienne qui mesure les érections au cours du Sommeil Paradoxal afin de distinguer les troubles organiques des troubles fonctionnels (avec persistance des érections nocturnes réflexes qui surviennent en sommeil paradoxal).
  Voir l’article "Le rêve"

PSG, apnées obstructives et centrales avec réaction d’éveil sur l’EEG.
(Doc. Dr Pérémarty
Interface "Siesta" Dräger Medical)

"Montage Cidelec°" pour une PSG ambulatoire.

- La mesure de la saturation du sang en oxygène (SaO2) nécessite un petit doigtier : l’oxymètre à infrarouge que l’on place au dessus d’un ongle de la main.
- Le bruit du ronflement éventuel ("Snore" en Anglais) est enregistré par un microphone fixé en avant du cou.

Les syndromes d’Apnée du Sommeil (SAS) et syndromes d’Augmentation de Résistance des Voies Aériennes Supérieures (SARVAS) se dépistent à partir des paramètres cardio-respiratoires identiques à ceux d’une simple polygraphie (Cf. pLus bas).

Une sonde à pression est aussi parfois introduite dans l’œsophage (SO) pour dépister le SARVAS. Elle mesure la dépression intra-thoracique que provoquent les efforts inspiratoires excessifs du SARVAS.

NB. En ambulatoire (à domicile), d’autres techniques comme le "calcul du temps de transit du pouls" (qui est ralenti en cas de dépression thoracique excessive), ou l’analyse des bruits respiratoires sont des alternatives intéressantes et plus confortables que la sonde œsophagienne.

Certains appareils portatifs possèdent un algorithme capable de dépister un SARVAS à partir de l’analyse différences entre le flux inspiratoire et expiratoire (un système français est breveté sous le nom de "Cidelec°").

Lorsque cela est possible, en laboratoire de sommeil, il est parfois utile de pratiquer un enregistrement audio ou vidéo (par infrarouge) du dormeur à la recherche de certaines parasomnies (troubles du comportement en sommeil paradoxal "TCSP", dyskinésie paroxystiques ou autres manifestations de nature épileptique).

(À des fins de recherches scientifiques, on pratique, par exemple, la mesure continue de la température corporelle (Cf. les syndromes de décalage de phase, ou les dosages de certaines hormones dont le taux est en corrélation avec certaines horloges biologiques ou certaines phases de sommeil.)

L’enregistrement polysomnographique du sommeil (PSG) est un examen relativement fastidieux. Il impose une séance de « collage » de 30 à 60 minutes dont la qualité détermine la valeur de l’enregistrement (le maquillage, le vernis à ongle et les prothèses capillaires (!) sont interdits pour l’enregistrement).
Voir l’article "Montage pour PSG"
Il faut prévenir le patient de l’inconfort occasionné, la nuit, par l’ensemble des électrodes, des sangles et des fils (une vingtaine). Dans les faits, la plupart des patients parviennent à s’endormir malgré tout.
Certains laboratoires du sommeil pratiquent cet examen en ambulatoire au domicile du patient, ce qui diminue le biais induit par la contrainte de l’hospitalisation ; d’autres considèrent qu’il est plus efficace de surveiller la qualité du tracé tout au long de la nuit mais cela met en jeu plus de moyens.

Polygraphie du sommeil (PG)

Polygraphie 2 (Apnée Obsrtructive)

La Polygraphie du sommeil est un examen plus simple à réaliser que la polysomnographie complète.

Polygraphie (Apnée Obsrtructive)

Il ne nécessite que la pose de :

• deux sangles respiratoires, munies d’un capteur de position,
• deux électrodes (cardiogramme),
• une lunette nasale de contrôle du flux respiratoire naso-buccal (microphones, thermistances ou capteurs de pression),
• un capteur digital pour l’oxymètre et (parfois) le calcul du temps de transit du pouls (PTT pulse time transit).

L’analyse automatique du tracé permet de mettre en évidence la plupart des "ronchopathies" (ronflement pathologique), mais les données sont insuffisantes dans les formes débutantes.
Les hypopnées (cf.) qui sont définies par la réduction du flux respiratoire associée à une réaction d’éveil sur le plan encéphalographique ne sont pas dépistées ici.
Certains appareils proposent la possibilité de dépister également les mouvements des jambes.

On doit donc réserver la polygraphie aux formes cliniquement évidentes et sévères de SAS.

Les tests de somnolence et de vigilance

Ces protocoles permettent d’évaluer objectivement le risque réel d’endormissement tout au long de la journée.
Ces examens sont longs, en pratique, ils sont réservés aux laboratoires de sommeil des CHU qui sont les seuls à disposer du personnel suffisant pour les réaliser correctement .

• Le TILE (test itératif de latence d’endormissement) est un enregistrement polysomnographique de 20 minutes, effectué toutes les deux heures.
  On demande au sujet de rester au lit sans lutter contre le sommeil. On mesure le délai d’apparition du sommeil. Un délai moyen d’endormissement inférieur à 7 minutes est significatif d’une somnolence excessive. Un délai d’apparition du sommeil paradoxal raccourci est évocateur d’une narcolepsie ou d’un très important déficit de sommeil.
  Lors des études expérimentales, le TILE est bien corrélé avec la durée de la veille préalable, il mesure donc relativement bien la « pression de sommeil ».

  Voir l’article "Fatigue ou Somnolence ?"
  Voir l’article "Échelle d’Épworth de Somnolence"
  évaluations de la somnolence
   Échelle de somnolence d’Epworth ;
   Échelle de Somnol-enfance ;
• Le MWT est le test de maintien de l’éveil (Maintenance of Wakefulness Test). On mesure la capacité du sujet à rester éveillé alors qu’il est placé (toutes les deux heures) en situation de faire la sieste.
  
  Les résultats permettent d’autoriser ou non le travail sur des machines dangereuses. Ce test est devenu une obligation médico-légale pour les conducteurs d’engin souffrant de somnolence, après traitement de la cause (le SAS, bien souvent).
  
  Les limites des ces tests reposent sur la capacité de motivation des sujets à s’endormir ou à rester éveillés.
  
  D’autres moyens d’évaluer la somnolence existent (potentiels évoqués et onde P300) mais leur mise en application est difficile et le test idéal (fiable et pratique) n’existe pas encore.